Dr. med. Katja Obenaus
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Menschen, die an chronischen
Kopfschmerzen oder an chronisch-rezidivierenden
Rückenschmerzen suchen nicht nur beim Hausarzt Rat und Hilfe,
sondern tauchen in
großer Zahl auch in den fachärztlichen Praxen auf.
Nach der Definition versteht man heute unter chronischem Schmerz eine
Schmerzsymptomatik, die mindestens sechs Monate bestanden hat. Ein erheblicher Anteil
dieser chronifizierten Schmerzsyndrome sind psychisch bedingt oder
psychisch überlagert. So finden sich
erfahrungsgemäß bei den von chronischen
Kopfschmerzen Betroffenen in hoher Zahl Menschen (überwiegend
Frauen), die mit ihrem Ärger nicht angemessen umgehen
können. Sie sind häufig hoch leistungsmotiviert und
zeigen eine Überanpassung, d.h. sie versuchen selbst dann
noch, den Anforderungen ihrer sozialen Umgebung gerecht zu werden, wenn
ein anderer schon längst protestiert oder das Projekt beendet hätte. Mit ihrer
Aggression können sie sehr schlecht umgehen.
Unter Menschen mit chronischen psychogenen
Rückenschmerzen finden sich in nicht geringer Zahl solche, die
sich ihren Verantwortungslasten nicht gewachsen sehen. Es fehlt ihnen
aber die Kompetenz, die Dinge besser zu regeln, so machen sie weiter
wie bisher und bürden sich immer mehr Pflichten auf;
häufig sind sie auch im Konflikt mit sich selbst, wenn sie die
Gratifikation, die eine bestimmte soziale Rolle mit sich bringt, nicht
missen wollen, den Lasten eben dieser Rolle aber nicht gewachsen sind. Die Beziehung zwischen
Depression und Schmerz ist in einer Vielzahl von Untersuchungen
bestätigt worden (Fischbain, 1997). Grundsätzlich
kann Schmerz ein Depressionssymptom sein (Folgehypothese), er kann dem
chronischen Schmerz im Sinne eines algogenen Psychosyndroms reaktiv
folgen (Vorläuferhypothese), es kann eine
Komorbidität von Schmerzerkrankung auf der einen mit einer
depressiven Störung auf der anderen Seite vorliegen und der
Schmerz kann eine weitere depressive Episode bei vorbestehender
rezidivierender depressiver Störung auslösen
(Narbenhypothese). Psychische Konflikte
können sich nicht nur bei Patienten mit Depressionen oder
Angsterkrankungen sondern auch mit Persönlichkeits- bzw.
strukturellen Störungen und bei Psychosen in Form von
primär somatisch erscheinenden Schmerzen ausdrücken
(Küchenhoff, 1997). Erste
empirische Hinweise anhand einer Patientengruppe mit
Somatisierungsstörungen unterstreichen die klinische
Erfahrung, dass auch in der Gesamtgruppe der chronifizierten
Schmerzpatienten eine psychische Komorbidität eine schlechtere
Prognose impliziert und nach klinischen Erfahrungswerten hohe
Gesundheitskosten verursacht (Rief, 1995). Bei den chronischen
Rückenschmerzen wurde eine Prävalenz zwischen 25 und
40% festgestellt, bei belasteten Berufsgruppen sogar bis zu 57%. Die -
bisher auffallend selten untersuchte
- psychische Komorbidität liegt bei chronischen
Schmerzpatienten bei 30 - 50%. Betrachtet man die jährlichen
Gesamtkosten, die von chronischen Rückenschmerzen verursacht
werden (17 Mrd. Euro), so beträgt der Anteil der Kosten
für psychogen bedingte oder psychisch überlagerte
Rückenschmerzen zwischen 5 bis 8,5 Mrd. Euro
jährlich. Die Kosten für Arbeitsausfälle und
Rentenzahlungen wegen chronischer Rückenschmerzen nehmen in
den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zu. Bei der Behandlung von Patienten
mit chronischem Kopf- oder Rückenschmerz ist es aufgrund von
speziellen Hemmfaktoren zwischen Arzt und Patient häufig
schwierig, eine gezielte psychosomatische Anamnese zu erheben, deren
eventuell positives Ergebnis (d.h. dass eine psychische Genese
angenommen werden muss) zu einer vom Patienten akzeptierten und
erfahrungsgemäß wirksamen psychologischen
Psychotherapie führen könnte. Das Wesen der
funktionellen Störung und auch der somatoformen
Schmerzstörung besteht gerade darin, dass das Symptom eine
bestimmte Funktion im psychischen Gesamtgeschehen hat, die nicht
aufgegeben werden darf. Im Symptom symbolisiert sich andererseits
häufig auch ein psychisches Leid, das quasi auf seiner
Symbolisierung "beharrt". Primär begegnen uns deshalb in
Patienten mit chronischen Schmerzen solche Menschen, denen es nicht
bewusst ist, dass sie an ungelösten Konflikten leiden, sondern
die vordergründig ausschließlich unter ihren
Schmerzen leiden. Auch ist häufig
bei diesen Patienten der Wunsch, über ihre
Konflikte zu sprechen, nur sehr gering ausgeprägt. So kommt es innerhalb der
Patientengruppe mit chronischen Schmerzen und somatoformen Beschwerden
zu einer intensiven Inanspruchnahme der somatomedizinischen Diagnostik-
und Therapieangebote (Lamprecht, 1996). Allein für die
Patientengruppe mit Somatisierungsstörungen bzw. somatoformen
Störungen sind die Behandlungskosten gegenüber der
Normalbevölkerung sogar unter den restriktiven Bedingungen des
britischen Gesundheitssystems nachweisbar bis zum sechsfachen
(für Krankenhausbehandlungen) bzw. 14fachen (für
ambulante Therapiemaßnahmen) erhöht (Smith, 1994).
Die Ursache liegt in der Ratlosigkeit der Behandler, wenn
Untersuchungen ein negatives Ergebnis erbracht haben. Eine
psychosomatische Anamnese wird von vielen Hausärzten als zu
zeitintensiv abgelehnt und von vielen Patienten als
unzulässiger Eingriff in ihre Privatsphäre erlebt.
Deshalb wird eine psychotherapeutische (Mit-)Behandlung im Bereich des
ambulanten Versorgungssystems viel zu spät oder gar nicht
realisiert. Von einem erheblichen Teil der chronifizierten
Schmerzpatienten werden die herkömmlichen verbalen
Psychotherapieverfahren auch abgelehnt. Auch auf der Therapeutenseite
besteht nur eine begrenzte Bereitschaft, mit diesen oft schwierigen,
mit den gängigen Behandlungsmethoden oft begrenzt bis schwer
zu erreichenden Patienten zu arbeiten.. Für die Behandlung
bedeutet die Tatsache, dass psychische Störungen mit dem
Leitsymptom Schmerz eine diagnostische Restkategorie darstellen, die
erst nach Durchführung von multiplen
Wiederholungsuntersuchungen mit einer Wahrscheinlichkeitsdiagnose
versehen werden können, eine Verlängerung ihres
Leidens. Normvarianten und Zufallsbefunde werden nicht selten
diagnostisch überbewertet. Im Rahmen wiederholt
durchgeführter somatischer Ausschlussdiagnostik
können Patienten iatrogen geschädigt und auf eine
Somatogenese fixiert werden, was eine erforderliche
psychotherapeutische Behandlung in der Folge wesentlich erschwert. Behandlungsmäßig
wurde und wird aus der Sicht der Allgemeinärzte das Thema
"chronischer Schmerz", bzw. Somatisierung entweder als eine Sache der
Spezialisten angesehen oder auch als zu komplex wahrgenommen, was dazu
führte, dass die eigene hausärztliche
Aufgabenstellung unklar blieb (Sohn, 2000).Die Erkrankung ist beim
chronischen Schmerz häufig multidimensional. Das birgt die
Gefahr in sich, dass sich ein einzelner Behandler (z. B. der Hausarzt)
überfordert sieht. Tatsächlich aber kommt dem
Hausarzt die entscheidende Rolle in der Prävention einer
Chronifizierung zu. Der Hausarzt ist entsprechend seiner
Koordinierungsfunktion entweder derjenige, der selbst eine rechtzeitige
Schmerztherapie einleitet, oder aber auch seine Verantwortung mit
spezialisierten Schmerzzentren teilt. Auch dürfte er in der
Lage sein, nach Teilnahme an einer Fortbildung in Psychosomatischer
Grundversorgung und an einer Balintgruppe, eine qualifizierte
psychosomatische Anamnese zu erstellen und seinen Patienten - wenn
erforderlich - zur angemessenen psychotherapeutischen Behandlung zu
motivieren und zuzuführen. Die Verhinderung der
Schmerzchronifizierung gehört zu den wesentlichen
hausärztlichen Aufgaben. Hierfür scheint er in
besonderer Weise geeignet, da er frühzeitig drohende
Auswirkungen auf das soziale Umfeld und die berufliche Situation seines
Patienten überblicken kann. Neben der bisher
üblichen psychologischen Schmerztherapie, die auf Lenkung von
Aufmerksamkeit und Wahrnehmung beruht, neben der bewährten
progressiven Muskelrelaxation, neben dem Schmerzprogramm für
Rückenschmerzen nach Basler
(1998) und neben körperorientierten
Psychotherapien wie der Konzentrativen Bewegungstherapie wird hier
über einen weiteren neuen Ansatz in der psychologischen
Schmerzbehandlung - die Schmerzbehandlung mit der Creativ-dynamischen
Bildsynthese (CDB) berichtet. Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe (Basler, Konder, Obenaus) hat es sich zum Ziel gesetzt, chronische Kopf- und Rückenschmerzen mit dem neuen psychotherapeutischen Kurztherapie-Verfahren CDB zu behandeln und das Ergebnis zu evaluieren. Es handelt sich bei Creativ-dynamischen Bildsynthese (CDB) um eine Methode, die von Obenaus aus dem Katathymen Bilderleben und dem Neurolinguistischen Programmieren entwickelt wurde. Das Prinzip besteht darin, dass der Patient unter Anleitung ein neues Selbstkonzept im Bild entwickelt und dass er dann das Bild des neuen Selbstkonzeptes wie ein täglich einzunehmendes Medikament autosuggestiv anwendet. Ergebnisse einer Pilotstudie an der Schmerzklinik in Hagen/Westfalen sind ermutigend, was die Verminderung von Schmerz und damit die Verbesserung der Lebensqualität angeht. |
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Literatur: Basler MD,
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